姓 名：

联系电话：

本人身体状况：
 健康 发烧 乏力 轻咳

家庭成员身体状况：
 健康 发烧 乏力 轻咳

居住地周边有无疫情（有无确诊或疑似病例）：
 无 有

2020年1月20日至今，有无湖北地区出行经历：
 无 有

2020年1月20日至今，有无接触湖北地区来源人员：
 无 有

2020年1月20日至今，有无参加聚会：
 无 有

出行情况：

备注：